在线医疗问卷

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必不可少的01.您目前是否患有任何疾病？	是的，先生。不不如果选择 "是"，请注明疾病名称
必不可少的02. 您过去是否得过重大疾病？	是的，先生。不不如果选择 "是"，请注明疾病名称
必不可少的03. 您目前正在服用任何药物吗？	是的，先生。不不如果选择 "是"，请注明药物名称
必不可少的04. 您以前是否曾对任何药物过敏（皮疹、发红、瘙痒等）？	是的，先生。不不
必不可少的05. 您是否患有心脏病（如心绞痛、心肌梗塞）？	是的，先生。不不
必不可少的06. 您是否使用硝酸甘油或其他降血压药物，如治疗心脏病的药物？	是的，先生。不不
必不可少的07. 您有肝脏或肾脏疾病吗？	是的，先生。不不
必不可少的08. 请回答以下有关您血压的问题	通常低血压高血压请说明您最近是否接受过测量。血压测量期
必不可少的09. 您是否患过脑梗塞或脑出血？	是的，先生。不不如果您选择 "是"，请说明时间。
必不可少的10. 您是否曾被诊断患有视网膜色素变性？	是的，先生。不不
必不可少的11. 您有青光眼吗？您还使用眼药水治疗其他眼疾吗？	是的，先生。不不
必不可少的12. 您是否曾被诊断患有血液疾病（如网状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病、H I V）？	是的，先生。不不
必不可少的13. 您的阴茎是否有任何疾病（弯曲、肿块）？	是的，先生。不不
必不可少的14. 您是否曾使用过以下药物？请在相关方框中勾选✓。(允许多个答案）	万艾可左旋西力士丙草胺从未使用过。如果使用过，请注明使用时间
任何15. 如果您回答是第 14 项 -> 是在医院还是诊所开的药？	是的，先生。不不
任何16. 如果您对第 15 项的回答是肯定的 → 是在哪里开的药？

治疗勃起功能障碍或脱发的药物处方同意书。

108-0014 日本东京港区芝 5-32-3 Hayashi Bldg 7F Men's Pride Clinic MITA TOKYO

我同意提供有关我所有药物和原有病症的信息，遵守我的医嘱，并在符合以下条件的情况下接受勃起功能障碍或脱发药物处方： 1.
01.提供了所有既往病史、口服药物史和住院史的信息。
02. 无心脏病史（尤其是心绞痛或心肌梗塞）。
目前不使用硝酸甘油和其他硝酸盐。
04. 伴侣也同意使用勃起功能障碍药物。
05. 还了解勃起功能障碍或脱发治疗的副作用。
06. 如果出现不良反应，请停止使用并立即告知。
07. 不向他人提供或出售勃起功能障碍或脱发治疗产品。
08. 不要使用超出规定剂量的勃起功能障碍或脱发治疗药物。
09. 在看望其他医疗服务提供者时，说明您正在服用勃起功能障碍或脱发药物。
10. 如果各种检查结果表明，使用勃起功能障碍药物或脱发治疗方法有困难，应遵照医嘱弃用勃起功能障碍药物或脱发治疗方法。