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血圧
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必須11. 緑内障はありますか?また、その他目の疾患で点眼薬を使っていますか?
必須12. 血液の病気(網状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病、H I V等)と診断されたことがありますか?
必須13. 陰茎の病気(屈曲、しこり)がありますか? 
必須14. 次のお薬を使用したことがありますか?該当項目に✓をつけてください。(複数回答可)
使用したことがある方は使用時期をご記入ください
任意15. 14番であるとお答えの方→それは病院やクリニックで処方されましたか?
任意16. 15番ではいとお答えの方→それは何処で処方されましたか?
必須17. 当院は何でお知りになりましたか?(複数回答可)
その他の方はご記入ください

勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤処方に関する同意書

〒108-0014 東京都港区芝5-32-3 林ビル7F メンズプライドクリニック MITA TOKYO 御中

全ての内服薬や既往症についての情報を提供し、医師の指導を守り、下記事項を遵守して勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の処方を受けることに同意します。
01. 今までの全ての病歴、内服薬歴、入院歴などについて情報を提供しました。
02. 心疾患(特に狭心症、心筋梗塞)の既往はありません。
03. 現在、ニトログリセリンなどの硝酸薬は使用していません。
04. パートナーも勃起不全治療剤の使用に同意しています。
05. 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の副作用についても理解しました。
06. 副作用が生じたら、使用を中止し、速やかに連絡します。
07. 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を、他の人にあげたり、販売したりしません。
08. 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を、決められた量以上の使用はしません。
09. 他の医療機関を受診する際には、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を内服していること申し出ます。
10. 諸検査で、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の使用が困難と判断されたときは、医師の指示に従い、 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を破棄します。

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