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必須02. 過去に大きな病気をしたことがありますか？	はいいいえ『はい』をお選びの方は病名をご記入ください
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必須05. 心臓の病気（狭心症、心筋梗塞など）がありますか？	はいいいえ
必須06. 心臓の病気などでニトログリセリンなどの血圧降下薬を使用してますか？	はいいいえ
必須07. 肝臓や腎臓の病気はありますか？	はいいいえ
必須08. 血圧についてお答えください	普通低血圧高血圧最近計測された方はご記入ください。血圧計測時期
必須09. 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことがありますか？	はいいいえ『はい』をお選びの方は時期をご記入ください
必須10. 網膜色素変性症と診断されたことがありますか？	はいいいえ
必須11. 緑内障はありますか？また、その他目の疾患で点眼薬を使っていますか？	はいいいえ
必須12. 血液の病気（網状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病、H I V等）と診断されたことがありますか？	はいいいえ
必須13. 陰茎の病気（屈曲、しこり）がありますか？	はいいいえ
必須14. 次のお薬を使用したことがありますか？該当項目に✓をつけてください。（複数回答可）	バイアグラレビトラシアリスプロペシア使用したことはない使用したことがある方は使用時期をご記入ください
任意15. 14番であるとお答えの方→それは病院やクリニックで処方されましたか？	はいいいえ
任意16. 15番ではいとお答えの方→それは何処で処方されましたか？
必須17. 当院は何でお知りになりましたか？（複数回答可）	GoogleYAHOOその他媒体立て看板ビル看板知人の紹介その他その他の方はご記入ください

勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤処方に関する同意書

〒108-0014　東京都港区芝5-32-3 林ビル7F メンズプライドクリニック MITA TOKYO 御中

全ての内服薬や既往症についての情報を提供し、医師の指導を守り、下記事項を遵守して勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の処方を受けることに同意します。
01. 今までの全ての病歴、内服薬歴、入院歴などについて情報を提供しました。
02. 心疾患(特に狭心症、心筋梗塞)の既往はありません。
03. 現在、ニトログリセリンなどの硝酸薬は使用していません。
04. パートナーも勃起不全治療剤の使用に同意しています。
05. 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の副作用についても理解しました。
06. 副作用が生じたら、使用を中止し、速やかに連絡します。
07. 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を、他の人にあげたり、販売したりしません。
08. 勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を、決められた量以上の使用はしません。
09. 他の医療機関を受診する際には、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を内服していること申し出ます。
10. 諸検査で、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤の使用が困難と判断されたときは、医師の指示に従い、勃起不全治療剤又は脱毛症治療剤を破棄します。

必須上記内容に同意します。