オンライン診療 問診票

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必須01. 現在何かご病気はありますか？

必須02. 過去に大きな病気をしたことがありますか？

必須03. 現在服用中の薬がありますか？

必須04. 以前、薬によってアレルギー（発疹、発赤、かゆみ等）をおこしたことがありますか？

必須05. 心臓の病気（狭心症、心筋梗塞など）がありますか？

必須06. 心臓の病気などでニトログリセリンなどの血圧降下薬を使用してますか？

必須07. 肝臓や腎臓の病気はありますか？

必須08. 血圧についてお答えください

必須09. 脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことがありますか？

必須10. 網膜色素変性症と診断されたことがありますか？

必須11. 緑内障はありますか？また、その他目の疾患で点眼薬を使っていますか？

必須12. 血液の病気（網状赤血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病、H I V等）と診断されたことがありますか？

必須13. 陰茎の病気（屈曲、しこり）がありますか？　

必須14. 次のお薬を使用したことがありますか？該当項目に✓をつけてください。（複数回答可）

任意15. 14番であるとお答えの方→それは病院やクリニックで処方されましたか？

任意16. 15番ではいとお答えの方→それは何処で処方されましたか？